事故调查报告的封面(优秀范文六篇)

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第一篇：事故调查报告

一：事故概况

事故发生单位：xx公司XX车间(或部门)

事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X(：左右)

事故发生地点：XX车间岗位

起因物：

事故类别：

事故原因：

事故严重级别：

事故损失工作日总数：天

伤亡人员情况：

作业种类：

二、事故损失

总损失：XX万元

(1)直经济损失(元)：XX万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：XX万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

三、事故简要经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2)事故发生的具体时间、地点;

(3)事故现场状况及事故现场保护情况;

(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

(5)事故的报告经过;

(6)事故抢救及事故救援情况;

(7)事故的善后处理情况;

(8)其他与事故发生经过有关的情况。

四、事故原因分析和事故性质认定

(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

(1)事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的`不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

(2)事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

(3)事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故

五、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训;

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

4、从业人员应该吸取的教训;

六、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：

(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

(3)设备严重失修或超负荷运转;

(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

八、其他附件

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

第二篇：事故调查报告

一、机动车交通交通事故责任案件的特点

（一）机动车交通事故责任案件数量大

道路交通案件的数量大有其多重原因，一方面公民的安全意识不强，不遵守交通规则，过马路不看红绿灯，甚至还有翻越隔离栏杆的行为，电动摩托车在马路上随意行驶，造成事故频发。另一方面现行《道路交通安全法》淡化了交警部门的调解职能，改变了原来的《道路交通事故处理办法》所规定的行政调解为提起诉讼的前置条件，导致案件大量涌向法院。依某地法院为例，20xx审判年度某地法院民一庭共受理案件共计811件，其中机动车交通事故责任纠纷案件419件，占当年民一类案件51%。20xx审判年度该地法院民一庭共受理案件共计730件，其中机动车交通事故责任纠纷案件共计362件，占当年民一类案件50%。

（二）案件审理期限长

依某地法院为例，20xx审判年度该地法院民一庭共受理机动车交通事故责任纠纷案件共计362件，其中需要伤残鉴定以及财产损失鉴定的案件为270件，约占总数的3/4。这类案件从立到审，大都经历较长时间的中止程序来进行鉴定，造成大量案件审理期限过长。

机动车交通事故责任一般包括人身伤害和财产损害，根据《民法通则》关于诉讼时效的规定，对于人身受到伤害的，一般应自医疗终结后或者作出鉴定之日起一年内起诉；对于财产受到损害的，一般应在二年内起诉。如果超过诉讼时效的规定，又无诉讼时效中止、中断、延长事由的，受害人将失去获得法律保护的权利。在司法实践中发生交通事故后受害方会立即向法院申请财产保全，防止事故责任方逃避、隐匿、转移赔偿财产。根据《民事诉讼法》第101条的规定，当事人会向法院提起民事诉讼，尽管此时受害方尚未医疗终结或作出鉴定。在这种情况下，法院往往会采取中止审理的方式，避免案件超过审理期限。待当事人医疗终结后有些案件还需要经过司法鉴定这一个步骤，也就是说治疗终结后申请法院委托鉴定，无形中将该项程序纳入了法庭的审理步骤。当事人的鉴定申请应当在举证期限届满前提出。但是，如果当事人申请鉴定的事项属于提出反驳证据、相反证据、新的证据范围内的，提出鉴定申请的时间可不受举证期限的限制；另外，对申请鉴定的事项涉及重大利益的，为了解决矛盾、平衡双方利益，提出鉴定申请的时间也可不受举证期限的限制。在审理过程中进行司法鉴定的也不计入审限。这自然造成了案件审限过长，因此部分机动车交通事故案件在审理时往往会因证据来源的条件显得较为繁琐复杂，由简易转为普通审理。

（三）大部分案件相对简单，但双方不容易达成调解

在交通事故发生后，公安机关会根据现场情况作出责任划分明确的交通事故责任报告，此份报告是审理案件的重要证据之一且证明力强。在交通事故发生后，受害一方要求尽快得到赔偿救治。事故责任一方以及责任主体之一保险公司则表示在责任划分明确后进行合理赔偿。法院的审理往往就是在理清事故的责任、费用等问题后作出裁判。在道路交通安全法实施后，该法第74条规定：对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。根据道路交通安全法实施条例第94条的规定，当事人一致请求公安机关对交通事故损害赔偿进行调解，应当在收到交通事故责任认定书之日起十日内提出书面调解申请书。据此，可以理解为：道路交通事故发生后，当事人对交通事故损害赔偿有程序选择权，即可以选择申请公安机关调解或向法院起诉。在审判实践中责任主体之一保险公司也不认可调解书，交强险是一种社会性质的保险，它区别于商业保险，不盈利、不亏损是其自身特点。根据道路交通安全法第75条的规定，事故车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额内支付抢救费用。该法第76条规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。虽然调解书在执行上也具有同等的法律效力，但保险公司根据其自身的业务需要拒绝调解，往往双方当事人拿到的是调解而成的判决文书。

交通事故责任纠纷案件因制度缺陷，致使的现象。

机动车交通事故责任案件是明确的侵权案件，机动车保险是典型的合同案件，二者属于两种案由。但为提高审判效率，保障当事人权利。在审判实践中法院往往追加机动车责任方投保的保险公司为被告直接参与机动车交通事故案件的审理，虽然有法释【20xx】19号最高人民法院的司法解释作为依据，但法理依据欠缺。

案件自身特点（在这个链条中涉及到案件当事人、公安机关、医疗机构、司法工作人员、鉴定机构、审判组织、以及执行机构的参与其中）及监督制度缺失，造成因交通事故各个环节多又缺乏制度约束，各个环节的机构又很难统筹的达成更高的监督体制。造成部分司法及保险机构工作人员利用法律漏洞（即不违法法律法规的前提下）而进行牟利的现象时有发生。

目前，一些南方城市（已有向北方城市蔓延趋势）已经出现部分人员通过先行垫付治疗费用而盈利的现象。即机动车交通事故受害方在未得到赔偿又等不到法院判决执行款的情况下，部分人员提供先行垫付治疗费用，待判决生效后提取赔偿执行款中除治疗费用外更多的利益。

二、法院在审理道路交通事故案件中遇到的问题

（一）部分案件较为复杂，需要具有经验的法官加以审理

机动车交通事故案件虽然大部分是经公安机关交通事故责任划分权责明确的案件，但在实践中还存在很多复杂情形例如：判定未办理过户手续的车辆买受人、受赠人责任问题；判定车辆挂靠人、承租人、承包经营人责任问题；判定车辆借用人责任问题；判定驾驶员的责任问题；判定车辆被盗抢后的责任承担问题；判定车辆维修人、保管人的责任问题；判定学习驾驶员在驾驶培训机构学习期间发生事故的责任问题；判定道路施工人、道路产权人、维护人责任问题；判定行为人的违法占用道路从事非交通活动，或者破坏道路及道路配套设施的问题；判定无偿搭乘人责任问题等情况，这需要富有经验的法官结合案件实际情况运用法律加以解决。

（二）机动车交通事故案件数量大，审判人员短缺，案件审理期限长且不易调解

机动车交通事故案件数量大，通过数据已经充分显现出来。法院审判人员在未增加的前提下在审理此类案件中面临较大压力。虽然有些案件案情相对简单，但因机动车交通事故案件的自身特点造成审理期限过长且案件往往不能以调解结案。这样为审判工作带来很大不便，往往案件当年立案不能在当年审理结案变成积案转而给第二年的工作造成负担，影响法院的综合指标。

（三）案件执行难

当事人在道路交通事故案件中有《交强险条例》等相关法律、法规的保障，但在实践中往往有很多事故责任者是未参加保险的司机或是摩托车驾驶人员，案件发生后有些人员责任方或逃逸或下落不明，有些人员在事故发生后自身受伤需要治疗，没有能力对被害人进行赔偿。往往原告拿着法院生效的判决书对责任人不能执行，案件只能中止执行。

（四）机动车交通事故责任案件在实践中已经形成了固有链条以及审理模式，在法律法规未作改进的情况下很难对案件进行快审快结机动车交通事故案件的审理依据是现有的法律法规在实践中已经形成了固有的模式。在这个链条中涉及到案件当事人、公安机关、医疗机构、司法工作人员、鉴定机构、审判组织、以及执行机构的参与，可以说动一发便触动全身。在现有的法律法规的执行下，这些人员及部门的存在是不可或缺的。为保障案件的公正，提高案件审判效率质量，即使通过加强管理，调配人员提高某一个环节也难以追赶上这类案件增长的速度。

三、解决问题的办法和一些思考

任何一项好的措施或者制度都是针对问题产生并随着事物的'发展而随之变化，应以疏导为主，防治为辅。机动车交通事故案件随着时代的发展产生新的规律。因此找到这一规律才是解决问题的关键，我们还应大力加强对人民群众对交通安全的意识，完善法律法规从而达到解决问题的办法。

机动车交通案件的审理模式以及这一链条是在处理问题过程中运用法律与实践结合形成的，它已经形成了稳定模式。问题也突显出来，针对法院的实际情况，可以通过优化环节，达到更好的效果。

思考一案件繁简分流，以一个审判庭为例，这个审判庭共9人在面对基数庞大的道路交通事故审理案件中，会遇到案件审理周期平均分摊在这9个人身上，尽管有大部分案件是权责明确极易审理的机动车交通事故案件，与此同时这9个人还负责审理较为复杂的合同及土地纠纷等一系列民事纠纷案件上，每名审判人员都要经过很长审理周期才能将案件审理完毕。这样造成案件无奈的积压，若能根据案件情况，划分出容易和复杂交通事故案件，由1-2名经验丰富的审判人员集中负责这项工作，将审理周期长的交通事故案件由这几名同志负责处理，进而让其余审判员从案件简单且周期长得案件中解放出来审理其他案件，也许会在审判工作中达到很好的效果。但这个办法在实际中也会存在很大的弊端，在整体上看，案件依旧滞留在我院只是将此类转移到几个人员那里去；这样做也会造成权利过于集中，审判工作中会产生带有个人色彩较浓不良的惯性。此法在实际操作中能不能达到很好的效果，还需进一步实践。可以考虑定岗不定员的交流办法加以改进。

思考二案件审理前置，在司法实践中也有部分法院成立机动车交通事故法庭，将此机构直接设立在公安机关的交警部门，这样做会使当事人在交通事故发生后不久就能拿到具有法律效力的裁判文书，简化了诉讼程序。但这一制度并不适合全部法院，区域内道路交通事故案件的发生具有多样性、地域性、行政行为先行且分布不均等诸多特点。在操作过程中需要结合本地实际情况加以运用。

思考三严控收案范围，为提高案件审理的效率，部分法院采取限制机动车交通事故案件的收案范围，即明确凡此类案件如原告未治疗终结或提出诉前保全便不予立案，其目的就是为了防止部分案件原告在事故发生后就立即立案而在医院接受长时间的治疗，造成案件中止、积压。表面上降低了部分案件的收案数量，但于法无据。造成此类案件社会上的积压，也不利于社会稳定，效果不佳。可以进一步改进为严控收案范围的同时扩大现予执行的受案范围。

思考四加强业务培训。在审判工作中更应加大对审判人员的业务培训以应对复杂多样的机动车交通事故案件。可以加大普通案件简易审理的模式，将双方争议不大且权责明确的机动车交通事故案件进行普通案件简化审理，做到案件的快审快结。

将机动车交通事故的责任计算设置成如同规范化公式模式上来，并待有一定幅度的自由裁量权。这样可以使案件在审理时更为简便。

思考五完善法律法规。在审理机动车交通事故案件中，审判人员适用的主要法律、司法解释是《民法通则》、《道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干法律解释》。这些法律法规可操作性强，但取消了调解前置环节，造成大量此类案件涌入法院。《侵权责任法》等部分新法虽然实施，但在审判实践中缺少可操作性的司法解释。改进这一方面的工作。完善交通法规中关于保险规定及执行法规，增强力度。扩大将可能造成机动车交通事故的机动车辆及驾驶人员纳入到强制保险的范围，使得这一社会性质的保险能更大的发挥作用，解决针对机动车交通事故责任纠纷中受害人这一弱势群体的救治。

第三篇：事故调查报告

一、施工单位：

福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部

二、时间：

20xx年12月25日13时30分

三、地点：

760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面

四、设计断面：

净断面4、4×4、5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）

五、作业工序：

拆模施工

六、参加调查人员：

陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声

七、调查结果：

属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成

八、事发经过：

24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。

事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。

九、防范措施：

1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；

2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；

3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的.发展。

第四篇：事故调查报告

20xx年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司装卸区的一辆运输石油液化气（闪点-80℃～-60℃，爆炸下限%左右，以下简称液化气）罐车，在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故，造成10人死亡、9人受伤,厂区内15辆危险货物运输罐车、1个液化气球罐和2个拱顶罐毁坏、6个球罐过火、部分管廊坍塌，生产装置、化验室、控制室、过磅房、办公楼以及周边企业、建构筑物和社会车辆不同程度损坏。

事故发生以后，党中央、国务院领导同志高度重视，作出重要批示，要求全力做好应急救援和伤员救治工作，迅速疏散周边群众，防止次生灾害，及时查明事故原因，严肃追责，避免类似事故发生。金誉石化有限公司“6・5”爆炸着火事故影响重大、性质恶劣，国务院安委会已对该起事故查处挂牌督办，责成山东省人民政府成立事故调查组认真调查、限期结案、严肃追责。为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范类似事故发生，坚决遏制事故多发势头，现将有关情况通报和要求如下：

一、事故基本情况

金誉石化有限公司成立于20xx年6月，原有1套8万吨/年液化气深加工生产装置，20xx年10月20万吨/年液化气深加工生产装置竣工投产，另有1套4万吨/年废硫酸综合回收装置处于试生产期间。主要生产戊烷油万吨/年，精制液化气万吨/年，异丁烷万吨/年，丙烷万吨/年，正丁烷万吨/年，异辛烷万吨/年。厂区内建有液化气罐区、异辛烷罐区等7个相对独立的配套罐区，其中6个异辛烷储罐共计m3，18个液化气球罐共计m3，27个卧式储罐（储存介质为丙烷、丁烷和戊烷等）共计约5400 m3。事故发生前，厂区内原料和产品总量4万余吨（包括液化气万余吨、其他易燃物料万吨）。该企业原料和产品进出厂全部通过罐车道路运输。

xx月xx日，该公司连续实施液化气卸车作业。6月5日凌晨零时56分左右，河南省清丰县安兴货物运输有限公司的一辆载运液化气的罐车进入该公司装卸区东北侧11号卸车位，该车驾驶员将卸车金属管道万向连接管接入到罐车卸车口，开启阀门准备卸车时，万向连接管与罐车卸车口接口处液化气大量泄漏并急剧气化，瞬间快速扩散。泄漏2分多钟后，遇点火源发生爆炸并引发着火，由于大火烘烤，相继引爆装卸区内其他罐车，爆炸后的罐车碎片击中并引燃液化气罐区A1号储罐和异辛烷罐区406号储罐，在装置区、罐区等位置形成10余处着火区域。当地政府积极组织力量应急救援，共调集周边8个地市的189辆消防车、958名消防员，经过15个小时的紧张施救，6月5日16时左右，现场明火被扑灭。

二、事故暴露出的主要问题

经初步调查，事故暴露出事故企业安全意识十分淡薄、风险管理严重缺失、安全管理极其混乱、隐患排查治理流于形式、应急前期处置不当、人员素质低下、违规违章严重等突出问题。主要表现为：一是安全风险意识差，风险辨识评估管控缺失，没有对装卸区进行风险评估，卸车区24小时连续作业，10余辆罐车同时进入卸车现场，尤其是扩产后液化原料产品吞吐量增加三分之二仍全部采取罐车运输装卸，造成风险严重叠加。二是隐患排查治理流于形式，卸车区附近的化验室和控制室均未按防爆区域进行设计和管理，电器、化验设备均不防爆。三是应急初期处置能力低下，应急管理缺失，自泄漏到爆炸间隔2分多钟，未能第一时间进行有效处置，也未及时组织人员撤离。四是企业主要负责人危险化学品安全知识匮乏、安全管理水平低下，管理人员专业素质不能满足安全生产要求，装卸区操作人员岗位技能严重不足。五是重大危险源管理失控，重大危险源旁大量设置装卸区。此外，应急处置过程中事故企业违规将罐区在用储罐、装置区安全阀的手阀全部关闭，戊烷罐区安全阀长期直排大气而没有接入火炬系统，存在重大安全风险。

该起事故还暴露出地方人民政府安全发展理念不牢固、红线意识不强，招商引资重项目轻安全，有关部门项目审批不严格、对“两重点一重大”（重点监管的危险化工工艺、重点监管危险化学品和危险化学品重大危险源）监管要求不落实、危险化学品生产和运输企业监管不到位、危险化学品装卸作业安全监管缺失、对事故企业长期存在显而易见的隐患没有及时发现等问题。

同时，接受事故企业委托开展安全评价的山东省济南华源安全评价有限公司等有关安全评价、设计机构对项目设计、选址、规划布局源头把关不严，风险分析前后矛盾，评价结论严重失实，厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施。

三、认真吸取事故教训，强化危险化学品安全生产工作

（一）针对事故暴露出的.突出问题，结合危险化学品安全综合治理，立即全面开展涉及液化气体的危险化学品生产、储存企业安全集中排查整治。各地区要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实金誉石化有限公司“6・5”爆炸着火事故现场会议精神，紧密结合危险化学品安全综合治理工作，加快研究制定集中排查整治方案，立即对辖区内涉及液化气体的危险化学品生产、储存企业开展全面风险排查和隐患整治，特别是石油液化气、液化天然气的生产、储存安全。要以涉及液化气体生产中小企业、储存企业和装卸环节为重点，督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度，重点整治涉及液化气体的新建、改建、扩建危险化学品生产储存项目未履行项目审批手续，不符合建设项目安全设施“三同时”要求，未依法取得有关安全生产许可证照；装卸场所不符合安全要求，未建立安全管理制度并严格执行，安全管理措施不到位，应急预案及应急措施不完备，装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格，装卸人员未经培训合格上岗作业，运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题，要立即整改，一时难以整改的，依法责令企业立即停产停业整改；对整治工作不认真的，依法依规严肃追究责任。

（二）集中开展一次警示教育。各地区要充分利用当前全国“安全生产月”和“安全生产万里行”广泛开展的有利宣传时机，采取多种形式，积极开展危险化学品安全警示教育。深刻吸取本次事故和1984年11月19日墨西哥城液化气爆炸、1988年10月22日上海高桥石油化工公司小梁山球罐区液化气爆炸、20xx年7月16日山东日照石大科技有限公司液化气爆炸等国内外典型事故暴露的问题，结合本地区实际，对辖区内市县安全生产有关部门、所有化工和危险化学品以及危险货物运输企业主要负责人开展警示教育，切实汲取事故教训，增强风险防范意识，采取有效措施降低安全风险、彻底消除隐患。

（三）强化企业应急培训演练。有关化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业要针对本企业存在的安全风险，有针对性地完善应急预案，强化人员应急培训演练，尤其是事故前期应急处置能力培训，配齐相关应急装备物资，提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力，有效防止事故后果升级扩大。要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险，坚持科学施救，当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时，及时组织撤离，避免发生次生事故。安全监管部门要将企业应急处置能力作为执法检查重点内容，督促企业主动加强应急管理。

(四)严格安全生产行政许可和监管执法。各地区要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步强化危险化学品安全监管。一是各级安全监管部门要严格行政许可准入，把人员素质、安全管理能力、装备水平等作为安全准入的必要条件，有关企业主要负责人安全考核不通过的一律暂扣安全生产许可证。要通过综合利用多种手段，倒逼企业加快转型升级，加速提升本质安全水平和安全保障能力。二是加大检查执法力度，各地区要把危险化学品重大危险源尤其是液化气体罐区作为必查项目。三是指导企业聘请具备能力的第三方机构单位，按照有关法规文件，对本辖区内所有液化气体罐区进行安全风险评估，有关装置和储存场所与周边安全距离必须满足《危险化学品生产、储存装置个人可接受风险标准和社会可接受风险标准（试行）》（国家安全监管总局公告20xx年第13号），对达不到要求的，要依法责令限期整改。四是督促企业完善监测监控设备设施，强化危险化学品生产、储存、运输、装卸、使用等各环节自动化监测监控能力。五是凡是委托山东省济南华源安全评价有限公司开展安全评价的企业，必须重新进行安全评价，确保安全风险评估准确全面、评估结论科学合理、管控措施有效可行。

（五）积极推进危险化学品安全综合治理工作。危险化学品易燃易爆、有毒有害，危险化学品重大危险源特别是罐区储存量大，一旦发生事故，影响范围广、救援难度大，易产生重大社会影响，后果十分严重。地方各级人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识，按照国务院既定部署要求，积极推进危险化学品安全综合治理工作，加强组织领导协调，加快推进风险全面排查管控工作，突出企业主体责任落实，推动地方政府及部门监管责任落实，确保不走过场、取得实效。

（六）认真做好夏季和汛期安全生产工作。夏季高温、高湿、暴雨、雷电多发，各地区、各部门、各单位要高度重视，加强灾害性天气、自然灾害预报预警，有针对性开展隐患排查治理，严防自然灾害引发事故灾难。要提前制定采取有效防范应对措施，认真做好危险化学品企业夏季和汛期安全生产工作。请迅速将本通报传达到辖区内地方各级人民政府安全生产委员会、所有化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业。

第五篇：事故调查报告

一、调查背景以及事故描述

5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。

品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。

二、调查详细情况及描述

品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：

1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：

委外用料单号：CM-20xx0xxxx9

生产用料单号：MM-20xx12xxx54

产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）

订单数量：200PCS

生产日期：20xx年12月31日

入库日期：20xx年1月28日

外发点：乙点

生产部门以及组别：斯买特包装车间4组

检验部门：斯买特品质部

责任单位以及直接责任人：

Ⅰ、外发乙点

Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）

Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）

2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.

事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。

三、原因分析

1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。

2、具体原因分析

综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。

四、事故总结及问题思索

针对同一款产品的'不同工序工作失误，我们做出以下反思：

1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？

2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？

3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？

4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？

5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？

五、处理措施

1、即时纠正措施：

品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。

2、长期预防措施：

Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。

Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。

Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。

Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”