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第一篇：事故调查报告
20xx年3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[20xx]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3・28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。
（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。
（四）事故类别：坍塌事故。
（五）伤亡人数：死亡1人。
（六）直接经济损失：120万元。
二、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于20xx年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：430481000003175，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：67076466―7，机构类型：企业非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，20xx年公司完成粉煤灰销量296943。9吨，石膏销量4。51万吨，完成炉渣销售收入1xx。64万元，加气砌块砖年生产10。3万立方，销售10。23万立方，库存20xx立方，全年实现销售收入xx79。65万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于20xx年11月29日，营业期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758―5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于20xx年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：LN―BJ―YTHB―20xxGC―0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。
三、事故发生经过
20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2―3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡 。
四、事故原因及性质
（一）事故的直接原因
1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。
（二）事故的'间接原因
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。
（三）事故性质
经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3・28”坍塌事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
（一）建议免予追究责任的个人
伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员
伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3。28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
六、防范措施和建议
（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。
（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。
（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。
（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。
第二篇：有关调查报告
班级：
姓名：
学号：
中国红葡萄酒国际市场调查分析报告
调查目的：随着中国加入WTO及关税的不断降低，我国葡萄酒市场已经向世界全面开放。越来越多的国外葡萄酒如潮水般涌入国内市场，进口量持续高速增长。数千个品牌，几十个品种，以及新旧世界葡萄酒的不同分级方法让消费者眼花缭乱。各国外葡萄酒企业及其中国的合作伙伴们均使出浑身解数，力图在中国这个当前全球最大的新兴葡萄酒市场上尽可能多的分得一杯羹，把握住这个难得的机遇。 在激烈的市场竞争中，国外供应商、代理商、渠道运营商以及终端零售商的经营状况是经营决策者最为关心的问题。信息不对称、相对滞后以及信息源过于繁散等，严重影响了企业了解和判断市场的准确程度，导致有些企业重复投资和决策失误，影响企业的生存与发展。 全面掌握并了解进口葡萄酒行业的运营状况、财务状况、管理信息及产品信息，全面立体化的分析行业前景、市场走向等对葡萄酒经营企业的发展有着极为重要的意义。
调查途径：数据库、网页搜索、黄页搜索
主要搜索引擎：百度、Google、新浪、雅虎、中国知网全文数据库、维普数据库
一、 市场分析
①、行业情况：近年来，中国消费者对进口葡萄酒的需求量越来越大，其市场销售每年都在以60%~70%的速度增长，这些已经引起了意大利、加拿大、西班牙、智利等国葡萄酒商的重视；而葡萄酒关税的下调，更导致国外100多家酒商凭借品牌、雄厚的资金、深厚的文化底蕴、强大的市场营销能力大举进入中国市场。
20xx年，我国原装进口葡萄酒20442吨，按照实际销售额计算，20xx年原装进口葡萄酒的市场规模可达30亿元人民币。而20xx年中国红葡萄酒市场销售规模约为150多亿元。虽然进口葡萄酒在销量上占不足10%的市场份额，但是在销售额方面已达到20%的份额，而且该份额仍然在持续高速上升。
近年来葡萄酒进口量变化情况
表1，进口葡萄酒历年进口数据分析（数据来源于百度百科数据）
专家分析：
国内葡萄酒市场的巨大潜力自然没能逃过国外品牌厂商的目光，他们都对这块大“蛋糕”垂涎三尺。特别是随着我国内地关税的逐步下调，一度被高关税堵在门外的进口葡萄酒已掀起首大规模进入中国市场的风暴。业内人士认为，20xx年这种态势将更为明显，深圳等一线城市成为进口葡萄酒涌入的第一站;很多业内人士都表示，对懂得葡萄酒的消费者而言，一旦习惯了优质、风味独特的葡萄酒，就很难再接受低档酒，而这也正是进口葡萄酒的信心所在。海关价格专家表示，洋葡萄酒进口价格日见走低，已经与国产葡萄酒市场价格接近，由于品质较好，在口感、色泽和香气上大多优于国产酒，因而竞争力十足。进口门槛进一步降低，使洋葡萄酒性价比更高。
二十年前，中国人对葡萄酒的概念只是停留在宴会上的长城和张裕，需求量比不上意大利的一个城市；二十年后的今天，即使还没有形成一个良好的葡萄酒文化和葡萄酒饮用氛围，中国人对葡萄酒的需求却已经远远高出本土葡萄酒的产量。由于国产品牌在种类和口味上过于单一化，进口酒在葡萄酒市场里有着不容忽视的地位。进口葡萄酒的成倍增长足以说明了巨大的商业机会和市场需求。
随着我国消费者生活水平不断提高，对葡萄酒文化韵味的理解和追求逐步加深，越来越多的消费者开始消费进口葡萄酒。从北京到天津，从浙江到广东，从南到北，从长城到长江，各地区的葡萄酒进口量都在迅猛增长。
进口酒蜂拥而至的原因：
巨大的市场潜力与高额利润对国外葡萄酒生产企业产生强大的吸引力；
世界葡萄酒产量总体供大于求，中国是全球新兴的最大市场； 我国葡萄酒消费进入高速发展期，国内生产量满足不了需求； 关税进一步降低至14%，智利更是和中国已经签定自由贸易协定，从20xx年7月1日起关税将逐步降为0；
中国的葡萄酒消费结构正从正金字塔型向倒金字塔型转变，对高品质葡萄酒的需求与日俱增；
国产葡萄酒由于受葡萄原料产地自然条件和葡萄酒生产工艺、技术的制约，顶级品质的葡萄酒只能依赖进口；
外国葡萄酒前景:
进口葡萄酒正在大举进攻中国市场；国外葡萄酒的进口持续大量增长；
中国市场对葡萄酒的消费需求呈“井喷”式增长；
中国市场对高品质进口葡萄酒的消费呈加速增长，原装酒年增长率更是近50%，超过了整个葡萄酒产量的增长率（10%-15%）和葡萄酒消费量的增长（15%-20%）；
进口葡萄酒蕴涵着巨大的商机和高额的利润，保守估计会在未来几年达到100亿元以上。
第三篇：事故调查报告
一、事故基本情况
事故发生时间：
20xx年11月19日上午8:40
1、事故地点：八面通工地机房
2、事故类别：
3、事故原因：20xx年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层
4、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35KG，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大）
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的.安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组xxxx年xx月xx日
第四篇：事故调查报告
时间：20xx年11月28日21时左右
地点：二公司840水平36-37穿矿房
伤者情况：z，男，35岁，系z洞镇z村人，现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤，现在医院治疗。
一、事故经过：
20xx年11月28日，z和z1上4点班，在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟，他从37―38穿浅孔矿房下来，就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后，就和z2z3（36―38穿矿房负责人）蹲在矿房上盘岩边上（上部已打成一个钻孔）闲谈吸烟，突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后，z3和z2立即将其送下矿房，出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查，z1的腰部脊椎严重受伤，后转长治医院治疗。
二、事故原因：
1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部刚好打过一个钻孔，由于打钻岩石发生松动，排除险情不彻底，导致他们在说话过程中发生片帮。
2、z1在上班时间窜岗，严重违反劳动纪律，进入36-37穿矿房，安全意识不强，是本次事故发生的主要原因。
3、车间对生产作业人员管理不严，工人随便离岗窜岗，现场管理松懈，也是事故发生的一个原因。
4、z3和z2在z1来矿房时，没有阻止其违章行为，是本次事故的`重要原因。
三、事故性质
根据事故原因分析，本事故属责任事故。
四、责任分析及处理意见
1、z1上班窜岗，违反劳动组织纪律，安全意识低，对事故应负直接责任，鉴于本人在事故中受伤，建议对其罚款500元。
2、z3打完钻孔后没有认真检查，z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟，安全意识低，对本事故负有主要责任，建议对其罚款500元。
3、矿房负责人z2，现场管理松懈，导致人员上班窜岗，且未阻止其违规行为，对本事故负有直接管理责任，建议对其罚款20xx元。
4、值班主任江某，现场管理不到位，建议对其罚款300元。
5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人，对本事故应负主要领导责任，建议对其罚款500元。
6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任，建议对其罚款200元。
7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够，对事故应负领导责任，建议对其各罚款500元。
8、根据“矿山安全津贴工资”的规定，扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的30%。
五、防范措施
经过对事故的调查、原因分析，以及针对生产作业过程中存在的问题，为了防止同类事故的再次发生，应采取以下整改措施：
1、加强对职工的安全教育，逐步提高职工的安全意识和安全责任心。
2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿，严格劳动纪律，让职工自觉遵章守纪。
3、加强班中检查，强化现场管理，严格按施工程序作业，杜绝此类事故再次发生。
第五篇：质量事故调查报告
一、调查背景以及事故描述
5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20XX年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：
委外用料单号：xxx
生产用料单号：xxx
产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）
订单数量：200PCS
生产日期：20XX年12月31日
入库日期：20XX年1月28日
外发点：乙点
生产部门以及组别：斯买特包装车间4组
检验部门：斯买特品质部
责任单位以及直接责任人：
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部：李xx（外发检验员xxx已离职）汪xx（成品检验员）
Ⅲ、包装车间4组 王xx（操作工）代xx（操作工）吴xx（操作工）邹xx（操作工）袁xx（组长）
2、由于线板号对应线号无误，故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反。
事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：导致本次事故发生的.直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？
3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？
五、处理措施
1、即时纠正措施：
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施：
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过，责任不明不放过，纠正措施不落实不放过。”