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美丽乡村建设调查问卷（户表）
调查单位：县（市）___乡 ___ 村第___户调查日期：月日
一、基本情况
1、您的性别： *
1、男2、女
2、您的年龄： *
1、18—2
52、26—3
53、36—4
54、46—5
55、56—6
56、65岁以上
3、您的文化程度： *
1、大学专科或以上
2、中专3、高中
4、初中
5、小学及以下
4、请问您的个人年收入 *
1、2000元及以下2、2001—3000元
3、3001—4000元4、4001—5000元5、5001—6000元6、6000元以上7、其他（请注明）______________________________________
5、您对我市推动美丽乡村建设的政策与举措有了解吗
1、非常了解
2、有些了解
3、不了解
二、居住环境情况
1、您家住的房子？*（单选）
1、一层院子
2、2层楼房
3、其他________
2、您家住宅外的路面为*（单选）
1、水泥路或柏油路
2、泥土路
3、其他________
3、您家用那种炊事用能源（多选）*
1、煤球锅炉
2、电磁炉
3、天然气
4、太阳能、沼气新型能源
4、您家用的厕所属于*（单选）
1、旱厕或简易厕所
2、水冲式
5、您们村有没有建公共生活垃圾处理*（单选）
1、建立公共垃圾堆放池、垃圾收集桶
2、没有建立
6、您对本村的管理*（单选）
1、非常满意
2、满意
3、不满意
7、您对本村及周边地区的环境是否满意*（单选）
1、非常满意
2、满意
3、不满意
8、您认为您现在居住的村落美丽吗*（单选）
1、美丽
2、不美丽
三、您的意见
1、您认为美丽乡村建设的关键在哪 *（单选）
1、培育新型产业
2、提高农民素质
3、优化居住环境
4、增加资金投入
5、其他（您的意见）: _________________
2、您认为美好乡村建设过程中需要突出解决的首要问题是什么 *（单选）
1、政策的制定
2、资金的保证
3、科学的规划
4、村民的支持
5、其他（您的意见）: _________________
3、您认为美好乡村的“美”最应体现在哪里 *（单选）
1、优美的村容村貌
2、良好的思想观念
3、崭新的生活习俗
4、完善的生产设施
5、其他（您的意见）: _____________
4、在美好乡村建设中您最担心出现哪些问题 *（多选）
1、自筹资金比例过高
2、有人从中以权谋私
3、出现豆腐渣工程
4、生活没有得到改善
5、成为政绩或形象工程
6、其他（您的意见）:_________________________________________
5、您对农村状况最不满的地方在哪里 *（单选）
1、村镇规划不合理
2、卫生条件差
3、饮用水不达标
4、治安状况不理想
5、其他（您的意见）: __________________________
6、在下述11项公共服务设施中，您认为最重要的3项是 *（多选）
1、小学
2、幼儿园
3、卫生所
4、文化站
5、图书室
6、乡村金融服务网点
7、邮政所
8、农资店
9、便民超市
10、农贸市场
11.、公共服务中心(包括村“两委”及科技、就业、警务等便民服务场所)
7、在下述6项基础设施中，您认为最重要的是哪2种 *（多选）
1、公交站
2、垃圾收集点
3、污水处理设施
4、便民超市
5、公厕
6、健身活动场地
8、在美好乡村建设中需要您尽义务出力时怎么办 *（单选）
1、无条件接受
2、看情况而定
9、您家用的什么水源 *（单选）
1、自来水
2、深井水
3、自己打井水
10、您对目前农村医疗保险是否满意 *（单选）
1、非常满意
2、满意
3、不满意需要改善
4、其他_______
11、您所在乡镇有敬老院吗 *（单选）
1、有
2、没有
3、其他_______
12、您村的业余文化生活丰富吗 *（单选）
1、不丰富
2、丰富(请您列举些)：__________________
13、您对美丽乡村建设工作有哪些意见和建议？
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