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第一篇：安全事故调查报告
摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施
工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15D20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107DSJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的`一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。
（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！
2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
第二篇：事故调查报告
一、事故发生单位概况
企业详细名称： ABC有限公司
地址：XX市XX区XX路X号
(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理，家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色，控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节，在实际操作中不严格遵守操作规程，主要依靠经验，随意性较大，不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度，但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响，不能按照既定的标准和制度严格实施，主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设，同时生产企业食品安全管理人员缺乏，对食品安全的重要性认识不足，食品安全风险较大。
经济类型：XXXX 行业分类：参考GB/T4754-20xx
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的.消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
隶属关系： 直接主管部门：
组织机构代码：XXXXXXXX-X 法定代表人：XXX
从业人员总数：XXX人 企业规模：XX
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度，明确相关职能部门的职责和任务，定期召开农村交通安全管理工作联席会议，总结阶段性工作，分析存在的问题，提出改进措施，并督促抓好落实。
事故发生时间： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别： XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：XX万元
(1)直接经济损失(万元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程，涉及多个职能部门，但从多年的监管履职情况来看，各部门联合执法频率低，信息互通量少，震慑效果不佳，不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期，特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查，隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工，紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现，劣质食品流入市场，食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事，但不会及时向食品药监部门、公安机关举报，导致违法分子逃脱法律的制裁。
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
第三篇：事故调查报告
一：事故概况
事故发生单位：xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故发生地点：XX车间岗位
起因物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：天
伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：XX万元
(1)直经济损失(元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的.。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
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