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一、调查背景以及事故描述
5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈,从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包,代理商收到货卖给客户后,零售客服反映给代理商,产品图案和封面标注,21号支线贴与22号支线贴用反,生产批号为:509xxx104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在,经查,此批产品为20xx年1月28日入库,入库数量为200套,成品库剩余数量为47套,已发套包数153套,品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处,剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查,调查具体情况如下:
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单,订单详细情况为:
委外用料单号:CM-20xx0xxxx9
生产用料单号:MM-20xx12xxx54
产品名称:XX 花卉-075 富贵牡丹(11CT白色)
订单数量:200PCS
生产日期:20xx年12月31日
入库日期:20xx年1月28日
外发点:乙点
生产部门以及组别:斯买特包装车间4组
检验部门:斯买特品质部
责任单位以及直接责任人:
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部:李某某(外发检验员*已离职)汪某(成品检验员)
Ⅲ、包装车间4组 王某某(操作工)代某某(操作工)吴某某(操作工)邹某某(操作工)袁某(组长)
2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的'线也是正确的,所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误,误将21号支线贴(对应线号STBX740)与22号支线贴(对应线号STBX741)用反.
事件的回放大致为:首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴,经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间,包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产,批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析:导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述:从4M1E图中,我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致,与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误,我们做出以下反思:
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产?
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验?
3、包装车间组长确认首件时,是否认真核对产品的每一个细节?
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验?
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中?
五、处理措施
1、即时纠正措施:
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检,结果表明与客户之反馈相符合,品质部对此47PCS已返工处理完成,余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此,品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施:
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点,在今后的外发生产过程中,外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中,除核对委外用料单以及生产用料单以外,如有不清楚需核对样品,严格按照首件确认的作业标准,务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训,全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核,提高品质检验队伍的整体素质,做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上,再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。主要有以下几个方面:
一,程序方面:从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二,组织方面:各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的'管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三,实体方面:所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四, 其他方面:包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
事故调查报告的主要内容有:
一、背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;
三、事故原因,包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
一、事故发生单位概况
企业详细名称: ABC有限公司
地址:XX市XX区XX路X号
(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理,家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色,控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节,在实际操作中不严格遵守操作规程,主要依靠经验,随意性较大,不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度,但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响,不能按照既定的标准和制度严格实施,主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设,同时生产企业食品安全管理人员缺乏,对食品安全的重要性认识不足,食品安全风险较大。
经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
隶属关系: 直接主管部门:
组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX
从业人员总数:XXX人 企业规模:XX
联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度,明确相关职能部门的职责和任务,定期召开农村交通安全管理工作联席会议,总结阶段性工作,分析存在的问题,提出改进措施,并督促抓好落实。
事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别: XXXX
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:XXX天
事故原因:XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的`价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程,涉及多个职能部门,但从多年的监管履职情况来看,各部门联合执法频率低,信息互通量少,震慑效果不佳,不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期,特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查,隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工,紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现,劣质食品流入市场,食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事,但不会及时向食品药监部门、公安机关举报,导致违法分子逃脱法律的制裁。
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
XXX:
一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临
原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日
时间:20xx年11月28日21时左右
地点:二公司840水平36-37穿矿房
伤者情况:z,男,35岁,系z洞镇z村人,现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤,现在医院治疗。
一、事故经过:
20xx年11月28日,z和z1上4点班,在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟,他从37―38穿浅孔矿房下来,就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后,就和z2z3(36―38穿矿房负责人)蹲在矿房上盘岩边上(上部已打成一个钻孔)闲谈吸烟,突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后,z3和z2立即将其送下矿房,出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查,z1的腰部脊椎严重受伤,后转长治医院治疗。
二、事故原因:
1、直接原因:z1和z2、z3蹲的位置,上部刚好打过一个钻孔,由于打钻岩石发生松动,排除险情不彻底,导致他们在说话过程中发生片帮。
2、z1在上班时间窜岗,严重违反劳动纪律,进入36-37穿矿房,安全意识不强,是本次事故发生的主要原因。
3、车间对生产作业人员管理不严,工人随便离岗窜岗,现场管理松懈,也是事故发生的一个原因。
4、z3和z2在z1来矿房时,没有阻止其违章行为,是本次事故的`重要原因。
三、事故性质
根据事故原因分析,本事故属责任事故。
四、责任分析及处理意见
1、z1上班窜岗,违反劳动组织纪律,安全意识低,对事故应负直接责任,鉴于本人在事故中受伤,建议对其罚款500元。
2、z3打完钻孔后没有认真检查,z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟,安全意识低,对本事故负有主要责任,建议对其罚款500元。
3、矿房负责人z2,现场管理松懈,导致人员上班窜岗,且未阻止其违规行为,对本事故负有直接管理责任,建议对其罚款20xx元。
4、值班主任江某,现场管理不到位,建议对其罚款300元。
5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人,对本事故应负主要领导责任,建议对其罚款500元。
6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任,建议对其罚款200元。
7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够,对事故应负领导责任,建议对其各罚款500元。
8、根据“矿山安全津贴工资”的规定,扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的30%。
五、防范措施
经过对事故的调查、原因分析,以及针对生产作业过程中存在的问题,为了防止同类事故的再次发生,应采取以下整改措施:
1、加强对职工的安全教育,逐步提高职工的安全意识和安全责任心。
2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿,严格劳动纪律,让职工自觉遵章守纪。
3、加强班中检查,强化现场管理,严格按施工程序作业,杜绝此类事故再次发生。
生产安全事故调查报告书
事故公司: 事故地点: 事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。
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