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X年X月X日X时X分,位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1。事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2。单位及相干职员资质情况;
3。事故点事发前的不安全状态;
4。单位安全管理情况;
5。所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1。事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2。应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1。伤亡职员情况 2。事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1。事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1。建议移送司法机关处理的责任职员;
2。建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3。建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4。建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1。调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2。事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的'布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3。事故直接经济损失明细
4。事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临
原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
一、工程名称:庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位:浙江中仑建设有限公司
三、事故过程:
20xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
20XX年7月11日12时48分左右,在xx区金盏乡黎各庄村原...x铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一齐坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。
事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及xx区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,理解社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情景
原xx铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20XX年9月20日,xx市xx区金盏乡农工商公司(乡属团体企业)代表乡政府与...x钢材销售有限公司(以下简称“xx公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原xx铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20XX年6月2日,xx公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。
20XX年6月中旬,任力国在xx公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情景下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20XX年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有16杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.xx公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市xx区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。xx公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情景下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市xx区金盏乡农工商公司对xx公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与xx公司签定的《租赁合同》条款,对原xx铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一齐较大生产安全职责事故。
三、事故职责单位和职责人员处理情景
根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情景和事故原因分析,对事故涉及的相关职责单位和职责人员给予了相应处理。具体处理情景如下:
(一)xx公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接职责,依法追究其刑事职责。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情景下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接职责,依法追究其刑事职责。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情景下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接职责,依法追究其刑事职责。
(四)xx市xx区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对...x公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有必须的监督职责,依法给予其行政记过处分。
(五)xx公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市xx区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要职责,依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、提议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情景,针对事故中暴露的问题,提出了如下提议措施。
(一)xx公司应当加强企业主体职责意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。
(二)xx市xx区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全职责书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)xx人民政府要对已批准的《xx》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,异常是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。
(四)xx区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,异常是规范团体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。
X年X月X日X时X分,位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2、单位及相干职员资质情况;
3、事故点事发前的不安全状态;
4、单位安全管理情况;
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员;
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、1、2、4-15号炉运行,3号炉备用。其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837MW。
2007年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分,进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。
12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为VLV22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时,有大量烟雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压,此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分,14号炉1、2号引风机跳闸,14号炉灭火保护动作。汇报省调,10号发电机组解列停机,6kV14A、B段母线停电,8号、9号循环水泵失电。
14时25分, 6kV15A段母线工作电源开关跳闸,速断、接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kV15A段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分,按照“紧急事故应急预案”要求,有关部门人员陆续到达现场,迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场,与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分,除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。
经过抢修,11号机于2007年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。
(2)间接原因
A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面,对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细,消防设施不完善,防火应急预案可操作性不强,职责不清,培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞,没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训,防火防爆专项检查不实,电缆沟防火措施整改落实不到位,防范措施缺乏针对性,没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面,落实29项反措和安全性评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施:
(1)举一反三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
(2)抓普查,加强电缆的运行、检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂0.38kV电缆进行普查,逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作,重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案,使其更有可操作性,添加电缆沟走向分布图,同时标出电缆走向分布,通过培训、演练,达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对性培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到“三懂三会” 消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
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