千文网小编为你整理了多篇相关的《事故调查报告 范文》,但愿对你工作学习有帮助,当然你在千文网还可以找到更多《事故调查报告 范文》。
X年X月X日X时X分,位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1。事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2。单位及相干职员资质情况;
3。事故点事发前的不安全状态;
4。单位安全管理情况;
5。所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1。事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2。应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1。伤亡职员情况 2。事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1。事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1。建议移送司法机关处理的责任职员;
2。建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3。建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4。建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1。调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2。事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的'布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3。事故直接经济损失明细
4。事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、发生事故的单位名称:中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间:20XX年8月18日上午11:30左右
地点:AT33井
事故类别:设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况:
事故经过:
20XX年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况:
型号:G12V190PZL―3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04―11―1088生产日期:2004年12月第一次大修时间:2008年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况:
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况:
缸套、活塞一副:
2000型柴油机机体一部:
修理费用:
五、事故原因分析:
1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。
六、事故性质:
检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分:
八、事故处理建议:
九、事故教训及防范措施:
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。
事故调查报告范本
事故调查报告范本怎么写下面小编整理了事故调查报告范本,欢迎阅读!事故调查报告范本
一、发生经过
1.日期:200年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
一、序言
20XX年3月14日6时15分左右,顶吹炉车间生产丁班(大夜班)杜耶沿缓冷厂房南侧通道自西向东行走,准备指挥吊车将1#转炉最后一包剩余的高镍锍浇铸到107#坑内,在行进至105#高锍坑时,杜耶抄近路沿刚浇铸的105#高锍坑一侧行走时,右脚不慎滑入105#高锍坑拐角内,并将左脚带入坑内,造成杜耶双下肢烧伤。
二、生产经营单位基本情况
1、生产经营单位的由来:镍冶炼厂是集火法与湿法生产为一体的公司镍产品的最终生产单位,全厂现有职工3580人;安全专职管理人员54人,其中全国注册安全工程师5人,全厂包括10个职能管理室,9个车间,全厂现有62个班组。
全厂现有各类设备A类设备35台;B类设备341台;C类设备3881台(除AB类以外的槽、罐、釜、泵等)。
其中:大型冶金炉窑16座,中频电炉2台;电解槽1162个。
拥有特种设备通用起重机械221台,冶金起重机9台,电梯3台;压力容器210台,其中加压釜7台;余热锅炉11台。
2、生产经营单位经济性质:镍冶炼厂是金川集团股份有限公司下属的二级单位。
3、经营管理方式:镍冶炼厂在金川集团股份有限公司统一领导下组织火法和湿法冶金作业,顶吹炉车间是镍冶炼厂下属的生产车间。
4、持证情况:厂长和主要安全生产管理人员均持有《安全生产资格证书》。
5、安全生产管理情况:镍冶炼厂按照国家关于安全生产的法律法规和金川集团股份有限公司安全管理制度,设置了安全管理机构,配备了专职安全管理人员,负责全厂日常的安全生产管理工作。
安全生产责任制等安全管理制度和安全操作规程健全。
6、事故发生前政府和部门管理情况:金昌市安全生产监督管理局每年都有安全工作的布置和监督检查,集团公司安全环保部每月定期或不定期进行综合检查、专化检查和督查管理。
7、发生事故时生产经营单位的状态:发生事故时,顶吹炉车间正常组织生产。
三、事故简要经过与抢救过程
20XX年3月14日5时19分,顶吹炉车间生产丁班(大夜班)1#转炉吹炼至终点,停风开始进行出炉作业。
转炉缓冷区域指吊工杜耶指挥3#吊车,将1#转炉的第一包高镍锍浇铸到本班西端的76#坑内。
随后,又指挥2#吊车,将1#转炉的第二包高镍锍浇铸到本班东南角105#高锍坑内,之后,2#吊车朝东开到电炉区域工作。
杜耶继续指挥3#吊车将1#转炉的高镍锍分别浇铸到本班西端75#、102#、103#高锍坑内(75#为上个班的一个半坑,此次又接着注满)。
浇铸至6时10分左右,1#转炉的最后一包高镍锍还有三分之一没有浇铸完,杜耶随即指挥3#吊车到缓冷区域最东侧,打算将剩余的高镍锍浇铸到本班107#坑内,杜耶从缓冷厂房南侧通道自西向东行走至东南角105#高锍坑附近时,没有继续走人行通道,而是从东南角105#高锍坑西侧抄近路行走,注意力不集中右脚滑入刚刚浇铸的105#高锍坑拐角内,身体失去平衡后将左脚带入坑内,自己本能爬起,跑到坑边。
将劳保鞋甩掉,同时用手不停扑打引燃的裤腿,随后跑到距事发现场15米左右的岗位休息室内,用饮用纯净水冲洗双腿和双脚。
此时3#吊车上的吊车工谢军呼喊在缓冷区域的另一位岗位工赵长友,去现场休息室看杜耶怎么样了?并打电话告诉转炉炉长王春祥,王春祥到达现场后一方面查看情况,另一方面组织人员到其他岗位继续找来纯净水,冲洗杜耶烫伤部位。
同时,汇报了车间调度和当班班长李刚,并告诉调度伤情严重,赶快叫救护车。
6时20分左右,车间调度接到通知后立即汇报厂调、安全环保室和厂领导。
同时,调度拔打了公司“120”救护车, 6时45分急诊救护车到达现场后,将杜耶送往公司医院救治。
医院诊断证明显示:双下肢热灼伤
四、事故发生时间:20XX年3月14日6时15分左右
五、事故发生地点:转炉高镍锍缓冷区105#高锍坑
六、事故类别:灼烫事故
七、事故伤亡人员情况:杜耶,男,19XX年5月出生,大专文化,吊车岗位,本工种工龄3年,20XX年12月参加工作,受过三级安全教育。
八、直接经济损失:
九、事故性质:责任事故
十、事故原因:
事故发生后,厂主管领导、安全环保室、顶吹炉车间相关人员立即赶赴事故现场进行勘察和取证,当日上午厂主管领导、安全环保室、顶吹炉车间主任及相关人员对事故进行了初步分析,次日上午由厂长组织机动能源室、安全环保室、生产室、党委工作室、工会、顶吹炉车间主任及相关人员召开了事故分析会,查明造成本次事故的原因如下:
1、杜耶在指挥吊车准备将剩余高镍锍浇铸到107#高锍坑时,没有走人行通道,而是抄近路行走,注意力不集中右脚滑入105#高锍坑,是造成本次事故的直接原因。
2、杜耶违反高镍缓冷岗位安全操作程序、动作标准,在指挥吊车浇铸完105#高锍坑后,没有按照操作规程指挥吊车将105#高锍坑保温盖及时盖上,是造成事故的主要原因。
3、事故间接原因有以下四方面原因:
(1)班长班前安全教育不到位。
班长临时安排主厂房炉窑区1#吊车工杜耶到缓冷区进行指吊,作业内容及现场环境发生变化后,班长未针对缓冷区危险因素和安全注意事项进行安全交待。
(2)主厂房三台吊车在日常生产中协调作业,当1#吊车故障停用后,原本属于1#吊车的工作任务全部转移到2#吊车上,造成协同3#吊车出炉作业的工作秩序需要调整(原工作秩序是一台浇铸,一台盖保温盖)。
车间在安排1#吊车夜间停运时,没有同步安排2#、3#吊车非常规作业的具体要求,工作安排不细致、不到位。
(3)顶吹炉车间为配合闪速炉冷修,缓冷区域新增高锍坑20个,新增高锍坑占用了北侧堆放场地、西侧部分检修场地,以及东侧部分安全工作空间,随着高负荷生产的结束,车间没有及时填平东侧四个高锍坑,影响该区域的检修和安全通道空间。
(4)顶吹炉车间对缓冷厂房最西端16个高锍坑在作业过程中,只能用3#吊车浇铸和盖保温盖,中间需要更换包梁,针对此问题,车间未采取有效措施加以解决,实际作业过程中未严格执行浇铸一个坑就及时盖上保温盖的操作程序。
十一、事故责任及处理决定
根据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条之规定,经厂务例会研究决定,考核顶吹炉车间78144元,其中对事故相关责任人作出如下处理:
1、杜耶违反《顶吹炉车间员工安全生产手册》高镍缓冷岗位安全操作程序、动作标准第三项出炉操作3-1-4 之规定:“高镍锍铸满后,及时盖好保温盖,盖保温盖时,要看清周围环境,以防被保温盖挤伤”。
杜耶对本次事故负有主要责任,依据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定,扣罚杜耶12000元。
2、班长李刚、转炉炉长王春祥未严格执行《镍冶炼厂安全教育培训管理办法》第十七条第五款之规定,班前安全教育不到位。
当班安排炉窑区吊车工杜耶到缓冷区进行指吊作业,未交待安全注意事项及存在的危险危害因素;对当班人员及生产组织变化后存在的危险因素分析不足;班长李刚、转炉炉长王春祥对本次事故负有间接责任,依据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定,考核班长李刚、转炉炉长王春祥各2000元。
同时,生产丁班20XX年3月10日发生2#转炉喷炉工艺事故,从这两起事故反映出生产丁班日常安全管理工作不扎实,免去生产丁班李刚班长职务。
3、顶吹炉车间生产组织不合理,安排工作不细致,制度规定存在缺陷,管理上存在漏洞,负有一定管理责任。
根据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定,考核车间行政主任王涛2000元,车间责任区主任于英东2000元,专业化管理主任张国成1500元,车间支部书记张青山1500元,副主任杨想军、刘伟各1000元,安全组500元。
4、车间责任区管理人员、生产丁班相关人员日常安全监管不到位,安全互保、联保不到位,由车间对责任区管理人员及生产丁班人员以及车间其它人员进行考核。
并将考核结果上报安全环保室备案。
十二、防范措施
1、立即组织顶吹炉车间、闪速炉车间、熔铸车间集中排查缓冷作业区域设备设施、人员行为、管理制度、现场环境等方面的隐患,对查出的隐患或问题要制定整改措施,积极组织整改。
2、各车间要高度重视同一岗位作业人员调整后,若作业内容、作业环境、危险有害因素发生变化的,必须进行班组级安全教育后方可上岗作业,车间要在安全教育培训制度中予以明确。
3、顶吹炉车间在缓冷区域东侧安全通道上方3米高,架设浇铸指吊通道,指吊工在该区域作业只允许在指吊通道上指吊工作,禁止进入高锍缓冷红区。
4、顶吹炉车间对高锍坑重新集中划分,缓冷工只能在本区域高锍坑边沿通道上行走,禁止在高锍上行走,禁止到其他班组缓冷作业区域行走。
5、顶吹炉车间将影响检修和安全通行空间的东、西两端的14个高锍坑填平,增加检修和安全通道空间。
6、顶吹炉车间进一步修订缓冷作业操作规程和动作标准,明确正常作业时,两台吊车协同作业的程序和吊车故障时,单台吊车出炉时的特殊作业程序。
7、顶吹炉车间日常要加强对缓冷区的检查力度,尤其是“浇铸一个坑,盖一个保温盖”和职工出炉时执行特殊作业程序的检查,教育职工需要摘包梁等作业时,不要怕麻烦,要严格执行员工安全生产手册中高镍缓冷岗位的规定。
一、事故基本情况
单位:机运队
时间:9月6日16时05分
地点:主运大巷750米处配电点
原因:在皮带启动时,供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏,造成相间短路,接线腔内引起电弧,同时造成开关电源侧接线柱短路,瞬间,短路电流较大,造成馈电开关电源侧相间击穿,造成电源侧电缆短路,导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
伤亡情况:无
直接经济损失:一台KBZ16―630馈电开关接线腔烧毁,一台QBZ―80电磁启动器接线腔烧毁。
二、事故详细经过
20xx年9月6日下午16点05分,主运大巷皮带司机王小瑜汇报:皮带无法运转,1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报:井下12号高爆过流跳闸。
16:30分,机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所,现场对12#高爆(供掘进)进行闭锁、挂牌处理,并准备好各类相关绝缘用具。 16:40分,机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点,进行现场分析和故障诊断。
17:00分,通过开盖检查及工具测量,确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏,控制回路一切完好无异常;1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损,负荷侧同时受到较严重的电弧损坏,控制回路一切完好无异常;1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏,有明显的崩口处,但未发现短路点;1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏,但其他位置完好无损,经摇测该线路正常。
17:10分,联系队组值班队长和调度室,要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。
17:30分,分析故障原因后,经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后,由党少敏审核后,联系中央变电所对变压器进行试送电,运行5分钟观察高爆开关一切数据正常,变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作,并停电、挂牌。
17:40分,拆除损坏的电缆,并重新做头。
18:30分,损坏开关拆除完毕。
18:40分,新馈电和真空开关到位。
18:50分,损坏开关升井。
20:50分,所有线路恢复供电。
21:20分,馈电及真空馈电各项整定调试完毕,主运大巷皮带起车。
三、事故原因分析
在皮带启动时,供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损
坏,造成相间短路,接线腔内引起电弧,同时造成开关电源侧接线柱短路,瞬间,短路电流较大,造成馈电开关电源侧相间击穿,造成电源侧电缆短路,导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
四、对事故责任者的处理意见
1、包机责任人王润生,日常检查不到位,没有及时发现隐患,负主要责任,对其给予500元罚款。
2、机运队长张志伟,日常管理不到位,配电点管理松懈,负主要管理责任,对其给予300元罚款。
3、机运队长党少敏,现场管理不到位,对其给予300元罚款。
4、机电科长王爱国,监管不到位,对其给予300元罚款。
五、预防事故重复发生措施
1、此次事故进行全矿通报批评,相关人员加强学习,认真吸取事故教训,防止此类事故再次发生。
2、加强配电点的日常管理维护,加大日常检查力度。
3、对于750米处机电硐室,制定相关制度,闲杂人等不得入内。
4、硐室周围加设栅栏、上锁,钥匙由专人进行保管。
5、加强职工专业技能培训,提高业务水平。
6、重要配电点专人专管,制定专项的巡查和检修计划,加强日常巡检工作。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故现场照片
调查人员(签字):
现场照片:
KBZ16―630馈电开关接线腔 QBZ―80启动器接线腔