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一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工),袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15,王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王xx拉手拉葫芦,马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王xx立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王xx赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过,事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王xx四个手指剪断。事故发生后,王xx立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样,王xx站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王xx在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马xx这端低,王xx这端已经超过短头上沿有150毫米,王xx拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx矿业有限公司
xx年x月x日
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20XX年XX月XX日星期X(XX:XX左右)
事故发生地点:XX车间XX岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:XXX天
伤亡人员情景:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下资料:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情景;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情景;
(7)事故的善后处理情景;
(8)其他与事故发生经过有关的情景。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的'技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的职责心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一齐XXXX事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应当吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;
4、从业人员应当吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故职责认定和对职责者处理的意见
经过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人,对认定为职责事故的,要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者,确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。
1、直接职责者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要职责者:是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。
3、领导职责者:是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。
直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人,行为表现为:
(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
一、工程名称:xx小区
二、施工单位:xx公司
三、事故过程:
20xx年xx月29日上午9时20分,xx小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一齐一般火灾安全职责事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业资料推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关职责人的处理:
1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育,异常是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
生产安全事故调查报告
2016年1月21日,京能后勤右玉分公司煤场,因推煤机内部线路问题造成车辆内部失火。由分公司安全监督部组织专人对事故原因进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生经过
2016年1月21日晚22点30分左右,煤场推煤机司机祁有在煤山进行推煤工作中,突然发现前挡风玻璃处出现浓烟,于是立刻熄火下车进行查看,司机在推煤机前机盖处发现有火源,马上使用煤面进行灭火,感觉无法扑灭后紧急联系煤场主管人员。大约2分钟左右,主管及煤场工作人员、消防人员赶到,大约15分钟左右火源扑灭。
二、事故的应急救援及善后工作
1、事故发生后,煤场主管第一时间赶到现场,进行灭火工作,同时对事故发生经过进行详细调查,并向项目部领导进行汇报,并等待下一步指示。
2、善后处理。事故发生后,分公司组织专人进行调查,并邀请厂家到煤场进行详细检验,看看是否人为操作失误或机械原因造成失火事件。经过厂家人员初步勘查,初步定位属于机械自身原因较大。厂家在进行了进一步调查后,最后决议事故原因按厂家及分公司调查相结合为标准。
三、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中无人员伤亡。初步估计这次的事故的直接经济损失大约为8000-10000元左右
四、事故性质
尚未确定明确原因。无法确定性质。经厂家确定事故原因后方可定位事故性质。
五、事故造成的原因
机器具保养工作不完善。只是简单的进行上黄油等维护保养。
六、整改措施
该事故发生后,分公司内部高度重视此次事故。对公司所有机械进行统一维护和保养。确定机械无漏洞,线路无破损。坚决做到安全无事故。
x年x月x日x时x分,位于xx市xx路xx号的xx单位发生一齐起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组经过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情景
此部分资料是事故调查中管理职责认定的事实依据,包括以下几方面资料:
1.事故发生单位及相关职责单位的基本情景;
2.单位及相关人员资质情景;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情景;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情景。
二、事故发生经过及救援情景
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最终一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;
场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情景
简单介绍事故应急救援情景,如有必要也可简单介绍善后处理情景。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情景
2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情景”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是职责事故还是非职责事故。
五、对有关职责人员和单位的处理提议
1.提议移送司法机关处理的职责人员;
2.提议给予党纪和行政处分的职责人员;
3.提议给予行政处罚的职责单位和职责人员;
4.提议依企业内部规章制度处理的职责人员。
职责人员的职责认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种职责、根据何规定(条款)、提议给予何种处分(处罚)。
职责单位的职责认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、提议给予行政处罚。
六、整改防范措施提议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项资料:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,资料包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(提议使用CAD制图),具体比例根据实际情景掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情景
提议以表格形式列出事故伤亡人员情景,表名为“xx事故伤亡人员名单”。资料包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情景和伤害程度等。
一、施工单位:
福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间:
20xx年12月25日13时30分
三、地点:
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面:
净断面4、4×4、5、砼支护(C20墙、帽厚度250cm)
五、作业工序:
拆模施工
六、参加调查人员:
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果:
属爆破振动及养护时间不够(应12小时以上)造成
八、事发经过:
24日23时该队队长李南声安排:王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护,至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模(在此段时间中,隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次)在拆模过程中,砼支护拱顶突然坍塌,造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后,我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场,组织人员进行抢救,将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施:
1、加强施工单位监管力度,督促检查,严格按照各项作业规格认真施工,技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术;
2、以该事故为典型案例,加大宣传教育,促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”,提高员工个人安全意识及自我防范能力,防止人为事故的发生;
3、加强现场日常巡检工作,发现问题、安全隐患及时排查消除,重视安全生产,纠正麻痹大意的思想,促进安全工作的发展。
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